初診申し込み Application

初診申し込みフォーム

初診時にはどうしてもカルテ作成のためにお時間と書類記入の手間を頂くことになります。
あらかじめ下記のフォームを送信して、受付で「ホームページで申し込みました○○です」と言ってくださるとお待ち頂く時間と書類記入の手間を省くことができます。

時ごろ

返信メールの受け取りできるよう設定しておいてください。
PCからの受け取り設定ができてない場合は確認メールが送信できません。